こういった経験をすると「こんなに払わなければいけないのか」「やっぱ医療保険はいらないと怖いな」と不安になるかもしれません。

しかし、実は日本には医療費が高額になった場合に自己負担を軽減してくれる高額療養費制度があります。

たとえば年収500万円の人なら、1ヶ月にかかる自己負担は9万円程度です。つまり支払った20万円のうち10万円以上が戻ってくる可能性があるわけです。

知らなければ損をするかもしれない高額療養費制度について解説します。

高額療養費制度とは

健康保険に加入してる人が病院で治療を受けると窓口での負担が一部で済みます。

これは健康保険に加入してるので病院での自己負担が一定額に抑えられるからです。

このように健康保険の被保険者は、病気になった時に備えて健康保険に加入しています。日本は国民皆保険制なので、国内に住む人は何らかの医療保険（健康保険、後期高齢者医療、国民健康保険など）に強制加入していることになります。

健康保険に加入している人が受けられる給付

健康保険では、一つの月に被保険者や被扶養者が払った一部負担金（治療費等）の自己負担が高額になった時は、負担軽減が受けられることがあります。

いわゆる高額療養費制度といわれるものです。

高額療養費制度を知らないと損をする理由

この高額医療費制度を知っておくと無駄な保険に加入しなくて済むことになり、むしろ知らないと損することになります。

健康保険では、同一の月に被保険者や被扶養者の払った治療費等の自己負担額が高額（健康保険法では著しく高額という）になると、一定の自己負担限度額を超えた部分が支給（払い戻される）されます。

自己負担限度額は収入によって決まっており、その額を超えた場合に対象になります。

自己負担の上限を超えた場合に申請をすれば高額療養費として払い戻されるので、一時的に被保険者が負担することになります。

高額療養費の支給要件

法律では療養給付、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、介護療養費、家族訪問看護療養費といった専門用語が並んでますが、病院で支払う医療費のことです。

対象となる医療費の範囲

高額療養費は、被保険者だけでなく、被扶養者（その人に養われてる家族）も対象です。

高額療養費は月単位で計算される

重要なのは医療費は同じ月で自己負担を見るということ（月単位）です。1年を合算するとかではありません。

また、自己負担の上限は被保険者の収入によって異なります。

高額療養費の自己負担限度額はいくらか

現役並み所得者の自己負担限度額

上記の医療費というのは一部負担の額ではなく、10割の額をいいます。例えば、窓口で3割負担で3万円なら医療費は10万円といったようにです。

したがって年収が400万円の人なら、上の表からその月の医療費はだいたい9万円以下で済みます。

多数回該当とは何か

多数回該当とは、療養を受けた月までの1年間で高額療養費の支給を4回以上受けた場合です。

400万円の人なら、その月の医療費は4万4,400円が上限となります。

このように高額療養費では月単位でみます。

一般所得者の自己負担限度額

一般の人とは、年収が約156万円～370万円の人をいいます。

低所得者（住民税非課税世帯）の自己負担限度額

低所得者とは住民税が非課税の世帯をいいます。

健康保険は強制加入が原則

健康保険は医療費リスクへの土台

健康保険は適用要件に該当したら強制加入が原則です。

それゆえ、これは生命保険を考える際の土台となる制度といえます。つまり、健康保険が強制加入であること及び高額療養費制度があることから、何かあった時の保障を全て健康保険で賄わなくてよいことになります。

高額療養費制度を前提に保険を考える重要性

健康保険制度が強制加入であること及び高額療養費制度があることを知らなければ、無駄な生命保険に加入することになります。

加えて健康保険だけでなく社会保険は原則として申請しなければ給付を受け取れないことを知っておくとよいでしょう。

同じ収入の人が、同じ治療を受けて同じ額の医療費がかかったのに、ある人は数万円の払い戻しが受けられて、別の人は1円も受け取れない、そう考えると恐ろしいですね。

限度額適用認定制度を使えば窓口負担を抑えられる

限度額適用認定制度とは

高額療養費の申請をしても、金額が払い戻されるのは数か月先ですが、限度額適用認定制度を利用することで、医療機関ごとの窓口支払いを高額療養費の自己負担限度額までに抑えることができます。

あらかじめ限度額適用認定証、限度額適用認定・標準負担限度額認定証の交付を受けておくことで、窓口での支払いを自己負担上限額までに抑えることができます。

限度額適用認定・標準負担限度額認定証は、低所得者の方が対象です。

限度額適用認定証の申請方法

窓口で事前に交付を受けた限度額適用認定証を提示することで、自己負担限度額までに抑えられるので高額療養費の申請が不要になります。

◎健康保険限度額適用認定申請書

健康保険以外の医療保険にも高額療養費制度はあります。

申請方法は保険者がどこなのかによって違います。自分がどの医療保険の被保険者になっているかが分かれば、保険者のサイトで確認できます。

まとめ｜高額療養費制度を知って医療費の不安を減らす

• 健康保険は強制加入が原則
• 会社員は健康保険組合または健康保険協会、自営業者は国民健康保険に加入する
• 健康保険に加入してるから窓口での負担が一定額に抑えられている
• 1か月の医療費が高額になった場合は高額療養費で払い戻しされる
• 高額療養費は月単位で計算する
• 1か月の医療費の上限は収入によって違う
• 限度額適用認定証があれば窓口での負担を限度額までで済ませられる
• 多数回該当だと上限額が引き下げられる

参考 厚生労働省　高額療養費を利用されるみなさまへ

業務に起因するケガや病気は労災保険の対象になりますが、業務以外のことが原因でケガや病気を負った場合は支給対象になりません。

その結果、休職が長期に及べば収入が途絶える可能性があり、多くの人が不安を感じるポイントです。

今回は、

• 労災と私傷病の違い

• 会社の休職制度の扱い

• 傷病手当金の要件・支給額・注意点

• 自営業との違い

• 保険で備えるべきか

を整理していきます。

労災と私傷病の違い｜どこからが労災で、どこからが健康保険なのか

労災保険の対象

労災保険は業務上の事由によって労働者がケガや病気になった場合に給付されます。

業務中または通勤中のケガ・病気・障害・死亡が対象です。

• 業務災害

• 通勤災害

いずれも仕事との因果関係がポイントになります。

業務外のケガ・病気は対象外（私傷病）

プライベート中のケガ、持病の悪化、家庭での不慮の事故などは労災になりません。

この場合、給与補償は会社任せであり、ほとんどの企業はノーワーク・ノーペイの原則に基づいて無給です。

 ノーワーク・ノーペイの原則は、労働者が働いてなければ使用者も賃金を支払う義務はないという原則ですが、これは当然と言えば当然の話で違法でも何でもありません。  

私傷病休職とは？｜会社ごとに制度がバラバラ

休みが短期間で済む場合は有給休暇を取って対応できますが、休みが長い場合は私傷病休職の申請をするのが一般的です。

私傷病休職の制度については健康保険等の法律に規定がなく、各企業が就業規則によって決めています。

私傷病休職の期間については、ある企業は3か月、別の企業は1年だったり2年だったりとまちまちです。

零細企業なんかだと私傷病休職制度自体がないことも多いです。

私傷病休職制度があったとしても賃金を支払ってくれるとは限りません。 中には就業規則に1か月や3か月賃金を支払ってくれると記載してる企業もあります。

• 業務中・通勤が原因のケガ、病気→労災保険
• 業務外のケガ、病気→私傷病
• 私傷病→労災保険の対象外
• 業務外のケガ、病気→健康保険

健康保険の傷病手当金｜業務外のケガ・病気の実質的な収入保障

短期間の休業であれば有給休暇で対応できますが、そうでなければ健康保険法の傷病手当金があります。

傷病手当金は、健康保険の被保険者が業務外の事由によるケガや病気で働けず、療養のために3日以上連続して欠勤した場合に4日目から対象になります。  

傷病手当金の要件

注意する点は3日間の待期は通算ではなく、連続していて初めて完成するという点です。

そのかわり待期期間に休日が含まれていても、有給休暇として処理されていても大丈夫です。

傷病手当金の支給額｜標準報酬月額の日額×2/3

傷病手当金の支給額は、１日につき直近12ヶ月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額です。

標準報酬月額とは聞きなれない言葉かもしれませんが、月の給料みたいなものです。標準報酬月額は保険料の計算をする際に使われます。

標準報酬月額は1か月分なので、それを30分の1にすると1日分になります。1日分の3分の2が給付日額になります。

• 1日当たりの傷病手当金 ＝ 標準報酬月額 ÷ 30 × 2/3

それから休職してても社会保険料は免除されません。 そして、賃金を全部または一部受けることができる場合は、この期間は傷病手当金は支給されません。

賃金の一部が支給額より少ない時は、差額が支給されます（併給調整）。ちなみに出産手当金、障害厚生年金、老齢退職年金、休業補償などでも調整されます。

支給期間｜「支給開始日から最長1年6か月」

傷病手当金の支給期間は、連続して3日以上働けず、支給が始まった日から1年6か月の範囲が限度です。

1年6か月分が支給されるのではなく、1年6か月が限度ということです。

支給が始まった日は、あくまでも実際の支給開始日から起算され、たとえば3日間の待期期間を満たして4日目に仕事をし、5日目に再び労務に服することが出来なくなれば、5日目から支給されます。

賃金が受け取れるときは傷病手当金が支給停止されるので、賃金を受けなくなった又は報酬の額が傷病手当金より少なくなったときはその日が支給が始まった日になります。

傷病手当金の支給申請

傷病手当金を受けるには「健康保険傷病手当金支給申請書」を提出します。

申請には、医師又は歯科医師の意見書および休業期間や報酬の支払いについて事業主の証明が必要です。

申請書の提出先は、全国健康保険協会の被保険者であれば都道府県支部に提出し、健康保険組合の被保険者は会社の担当者（総務など）に確認します。

自営業者は対象外

ちなみに自営業者は傷病手当金の対象になりません。

そのため、休業すると収入が途絶えるリスクがあります。こういったリスクに備えて民間保険の就業不能保険を検討するのもいいかもしれません。  

• 就業不能保険
• 所得補償保険

まとめ｜業務外のケガ・病気は労災ではなく「健康保険」で対応する

• 業務外のケガ・病気は私傷病 → 労災保険は使えない

• 多くの会社の休職制度は無給が基本

• 無給・収入減を補う傷病手当金

• 傷病手当金の支給額は日額の2/3、最大1年6か月

• 自営業は対象外 → 就業不能保険で備える

• 公的保険の仕組みを知るだけで生活防衛力が高まる