手術や長期の治療などにより医療費が高額になった場合、自己負担限度額を超えた金額が払い戻されるのが高額療養費制度です。
高額療養費の申請をしても、金額が払い戻されるのは数か月先ですが、限度額適用認定制度を利用することで、医療機関ごとの窓口支払いを高額療養費の自己負担限度額までに抑えることができます。
あらかじめ自己負担限度額を超えることが分かっている場合は、前もって全国健康保険協会に申請書を提出し、限度額適用認定証の交付を受けておくと便利です。
高額療養費制度とは
健康保険の被保険者又は被扶養者が、同じ月に一つの病院から受けた療養(食事療養及び生活療養を除く)に係る一部負担金又は自己負担額(70歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては21,000円以上のものに限る)を合算した額(一部負担金の世帯合算額)が、自己負担限度額（高額療養算定基準額）を超えたときは高額療養費が支給されます。
自己負担限度額は、被保険者の標準報酬月額に応じて異なります。
標準報酬月額は、収入に応じて階層ごとに分けたものなので、上限はありますが収入とか所得をイメージすればよいと思います。
たとえば、70歳未満の人であれば、自己負担限度額は標準報酬月額によって次のように違います。
標準報酬月額が83万円以上の人の自己負担限度額は、「252,600円＋(医療費－842,000円)×1％」が計算式です。
標準報酬月額が53万円以上83万円未満であれば、「167,400円＋(医療費－558,000円)×1％」となります。
28万円以上53万円未満なら「80,100円＋(医療費－267,000円)×1％」です。
標準報酬月額が28万円未満なら57,600円、住民税非課税なら35,400円といった感じです。
自己負担限度額は、70歳以上か未満かでも金額が違います。
また、高額療養費の対象となる月が1年に3回以上あった場合は、多数該当としてさらに自己負担限度額が軽減されます。
ただし、食事療養費や生活療養費といった食事・生活の負担額は除かれるので、全てが保険給付の対象ではありません。
また、先進医療や差額ベッド代も自己負担になります。
健康保険限度額適用認定証
限度額適用認定証、限度額適用認定・標準負担限度額認定証の交付を受けておくことで、窓口での支払いを自己負担上限額までに抑えることができます。
限度額適用認定・標準負担限度額認定証は、低所得者の方が対象です。
窓口で事前に交付を受けた限度額適用認定証を提示することで、自己負担限度額までに抑えられるので高額療養費の申請が不要になります。
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険以外の医療保険にも高額療養費はあります。
申請方法は保険者がどこなのかによって違います。自分がどの医療保険の被保険者になっているかが分かれば、保険者のサイトで確認できます。
自己負担限度額の例
医療費が100万円だった場合の例をもとに自己負担限度額を計算してみます。
自己負担割合が3割なので、総医療費が100万円ということは窓口負担が30万円になります。
標準報酬月額が83万円以上の人であれば、計算式に医療費をあてはめると、252,600円＋(1,000,000－842,000円)×1％となるので、1か月の自己負担限度額は25万4180円となります。
同じように標準報酬月額が53万～79万円の人の場合を計算すると、自己負担限度額は17万1820円となります。
標準報酬月額が28万～50万円の人の場合は、自己負担限度額は8万7430円になります。
標準報酬月額が26万円以下の人は、5万7600円が自己負担限度額です。
市区町村民税が非課税者は、3万5400円が自己負担限度額です。
このような感じで自己負担限度額は、被保険者の所得によって区分されています。
自己負担限度額を超える分は、請求すれば超えた分の金額が払い戻されます。
「窓口で支払った額－自己負担限度額＝払い戻される金額」
限度額適用認定証を事前に交付してもらっていれば、窓口で認定証と健康保険証提出すれば限度額までしか支払わずに済みます。
まとめ
事前に健康保険協会の都道府県支部に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出して、「限度額適用認定証」の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることができる。