傷病手当金とは？業務外のケガや病気で休んだときの頼れる制度

業務が原因でケガや病気を負った場合は業務災害といわれ、労災保険の対象になります。労災保険は、業務上の事由による災害（負傷、疾病、障害、死亡）や通勤による災害で被害にあった労働者や遺族に必要な給付を行う社会保険（労働保険）です。

業務に起因するケガや病気は労災保険の対象になりますが、業務以外のことが原因でケガや病気を負った場合は支給対象になりません。

その結果、休職が長期に及べば収入が途絶える可能性があり、多くの人が不安を感じるポイントです。

今回は、

• 労災と私傷病の違い

• 会社の休職制度の扱い

• 傷病手当金の要件・支給額・注意点

• 自営業との違い

• 保険で備えるべきか

を整理していきます。

労災と私傷病の違い｜どこからが労災で、どこからが健康保険なのか

労災保険の対象

労災保険は業務上の事由によって労働者がケガや病気になった場合に給付されます。

業務中または通勤中のケガ・病気・障害・死亡が対象です。

• 業務災害

• 通勤災害

いずれも仕事との因果関係がポイントになります。

業務外のケガ・病気は対象外（私傷病）

プライベート中のケガ、持病の悪化、家庭での不慮の事故などは労災になりません。

この場合、給与補償は会社任せであり、ほとんどの企業はノーワーク・ノーペイの原則に基づいて無給です。

 ノーワーク・ノーペイの原則は、労働者が働いてなければ使用者も賃金を支払う義務はないという原則ですが、これは当然と言えば当然の話で違法でも何でもありません。  

私傷病休職とは？｜会社ごとに制度がバラバラ

休みが短期間で済む場合は有給休暇を取って対応できますが、休みが長い場合は私傷病休職の申請をするのが一般的です。

私傷病休職の制度については健康保険等の法律に規定がなく、各企業が就業規則によって決めています。

私傷病休職の期間については、ある企業は3か月、別の企業は1年だったり2年だったりとまちまちです。

零細企業なんかだと私傷病休職制度自体がないことも多いです。

私傷病休職制度があったとしても賃金を支払ってくれるとは限りません。 中には就業規則に1か月や3か月賃金を支払ってくれると記載してる企業もあります。

• 業務中・通勤が原因のケガ、病気→労災保険
• 業務外のケガ、病気→私傷病
• 私傷病→労災保険の対象外
• 業務外のケガ、病気→健康保険

健康保険の傷病手当金｜業務外のケガ・病気の実質的な収入保障

短期間の休業であれば有給休暇で対応できますが、そうでなければ健康保険法の傷病手当金があります。

傷病手当金は、健康保険の被保険者が業務外の事由によるケガや病気で働けず、療養のために3日以上連続して欠勤した場合に4日目から対象になります。  

傷病手当金の要件

注意する点は3日間の待期は通算ではなく、連続していて初めて完成するという点です。

そのかわり待期期間に休日が含まれていても、有給休暇として処理されていても大丈夫です。

傷病手当金の支給額｜標準報酬月額の日額×2/3

傷病手当金の支給額は、１日につき直近12ヶ月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額です。

標準報酬月額とは聞きなれない言葉かもしれませんが、月の給料みたいなものです。標準報酬月額は保険料の計算をする際に使われます。

標準報酬月額は1か月分なので、それを30分の1にすると1日分になります。1日分の3分の2が給付日額になります。

• 1日当たりの傷病手当金 ＝ 標準報酬月額 ÷ 30 × 2/3

それから休職してても社会保険料は免除されません。 そして、賃金を全部または一部受けることができる場合は、この期間は傷病手当金は支給されません。

賃金の一部が支給額より少ない時は、差額が支給されます（併給調整）。ちなみに出産手当金、障害厚生年金、老齢退職年金、休業補償などでも調整されます。

支給期間｜「支給開始日から最長1年6か月」

傷病手当金の支給期間は、連続して3日以上働けず、支給が始まった日から1年6か月の範囲が限度です。

1年6か月分が支給されるのではなく、1年6か月が限度ということです。

支給が始まった日は、あくまでも実際の支給開始日から起算され、たとえば3日間の待期期間を満たして4日目に仕事をし、5日目に再び労務に服することが出来なくなれば、5日目から支給されます。

賃金が受け取れるときは傷病手当金が支給停止されるので、賃金を受けなくなった又は報酬の額が傷病手当金より少なくなったときはその日が支給が始まった日になります。

傷病手当金の支給申請

傷病手当金を受けるには「健康保険傷病手当金支給申請書」を提出します。

申請には、医師又は歯科医師の意見書および休業期間や報酬の支払いについて事業主の証明が必要です。

申請書の提出先は、全国健康保険協会の被保険者であれば都道府県支部に提出し、健康保険組合の被保険者は会社の担当者（総務など）に確認します。

自営業者は対象外

ちなみに自営業者は傷病手当金の対象になりません。

そのため、休業すると収入が途絶えるリスクがあります。こういったリスクに備えて民間保険の就業不能保険を検討するのもいいかもしれません。  

• 就業不能保険
• 所得補償保険

まとめ｜業務外のケガ・病気は労災ではなく「健康保険」で対応する

• 業務外のケガ・病気は私傷病 → 労災保険は使えない

• 多くの会社の休職制度は無給が基本

• 無給・収入減を補う傷病手当金

• 傷病手当金の支給額は日額の2/3、最大1年6か月

• 自営業は対象外 → 就業不能保険で備える

• 公的保険の仕組みを知るだけで生活防衛力が高まる