高額療養費制度とは？医療費はいくら戻る？自己負担限度額と申請方法を解説

「突然の入院で医療費が20万円を超えてしまった……。」

こういった経験をすると「こんなに払わなければいけないのか」「やっぱ医療保険はいらないと怖いな」と不安になるかもしれません。

しかし、実は日本には医療費が高額になった場合に自己負担を軽減してくれる高額療養費制度があります。

たとえば年収370〜770万円程度の人であれば、1か月の医療費が高額になっても、自己負担は月8〜9万円程度に抑えられます。

この制度を知っているかどうかで、保険の考え方も変わってきます。

なお、高額療養費制度は2026年8月から自己負担限度額が引き上げられ、新たに「年間上限」が新設されています。この記事では、改定後の最新の内容をもとに解説します。

この記事から分かること

• 高額療養費制度とは何か、健康保険との関係
• 2026年8月の制度改正で何が変わったか（自己負担限度額の引き上げ・年間上限の新設）
• 所得区分別の自己負担限度額（2026年8月診療分から）
• 限度額適用認定証・マイナ保険証を使った窓口負担の抑え方
• 高額療養費制度を前提に保険を考えることの重要性

高額療養費制度とは

健康保険に加入してる人が病院で治療を受けると窓口での負担が一部で済みます。

これは健康保険に加入してるので病院での自己負担が一定額に抑えられるからです。

このように健康保険の被保険者は、病気になった時に備えて健康保険に加入しています。日本は国民皆保険制なので、国内に住む人は何らかの医療保険（健康保険、後期高齢者医療、国民健康保険など）に強制加入していることになります。

健康保険に加入している人が受けられる給付

健康保険では、一つの月に被保険者や被扶養者が払った一部負担金（治療費等）の自己負担が高額になった時は、負担軽減が受けられることがあります。

いわゆる高額療養費制度といわれるものです。

高額療養費制度を知らないと損をする理由

この高額医療費制度を知っておくと無駄な保険に加入しなくて済むことになり、むしろ知らないと損することになります。

健康保険では、同一の月に被保険者や被扶養者の払った治療費等の自己負担額が高額（健康保険法では著しく高額という）になると、一定の自己負担限度額を超えた部分が支給（払い戻される）されます。

自己負担限度額は収入によって決まっており、その額を超えた場合に対象になります。

自己負担の上限を超えた場合に申請をすれば高額療養費として払い戻されるので、一時的に被保険者が負担することになります。

2026年8月の制度改正で何が変わったか

高額療養費制度は、2026年8月1日の診療分から自己負担限度額が引き上げられました。

あわせて、これまでなかった「年間上限」という新しい仕組みが導入されています。

自己負担限度額（月額）の引き上げ

所得区分ごとに、月あたり1,500円〜17,700円程度、自己負担限度額が引き上げられました。

年間上限の新設

8月から翌年7月までの1年間の自己負担合計額に上限を設け、これを超えた分は後日払い戻される仕組みが新設されました。

多数回該当は据え置き

1年間で4回以上高額療養費の支給を受けた場合の軽減措置（多数回該当）の金額は、改定後も据え置かれています。

なお、2027年8月には所得区分をより細かく分ける第2段階の改正が予定されており、今後もさらに見直しが行われる可能性があります。

自己負担限度額の一覧（2026年8月診療分からこうなる・70歳未満）

※上記の「医療費」は、窓口での自己負担額（3割等）ではなく、10割相当の総医療費を指します。

たとえば窓口で3割負担3万円の場合、医療費（10割）は10万円という計算になります。

計算例

区分ウ（年収約370〜770万円）の人が、医療費（10割）100万円（窓口負担3割＝30万円）の月にかかった場合

85,800円＋（100万円－286,000円）×1%＝92,940円

窓口で支払った30万円のうち、約21万円が高額療養費として払い戻される計算になります。

多数回該当とは

多数回該当とは、療養を受けた月までの1年間で、高額療養費の支給を3回以上受けている場合、4回目以降の自己負担限度額がさらに引き下げられる仕組みです。

区分ウの場合、4回目以降は月44,400円が上限になります。

新設された「年間上限」とは

2026年8月の改正で新設された年間上限は、多数回該当ほど頻繁に上限に達しないものの、長期間にわたって通院・治療が続く人を対象にした仕組みです。

8月から翌年7月までの1年間の自己負担合計額が、区分ごとの年間上限額（区分ウ・エなら53万円など）を超えた場合、超えた分が後日、加入している保険者から払い戻されます。

この年間上限は、当面は本人からの申出にもとづいて運用される見込みのため、対象になりそうな場合は医療費の領収書を保管し、加入先の保険者に申請方法を確認することをおすすめします。

健康保険は強制加入が原則

健康保険は医療費リスクへの土台

健康保険は適用要件に該当したら強制加入が原則です。

それゆえ、これは生命保険を考える際の土台となる制度といえます。

つまり、健康保険が強制加入であること及び高額療養費制度があることから、何かあった時の保障を全てを負担しなくてよいことになります。

高額療養費制度を前提に保険を考える重要性

健康保険制度が強制加入であること及び高額療養費制度があることを知らなければ、無駄な生命保険に加入することになります。

加えて健康保険だけでなく社会保険は原則として申請しなければ給付を受け取れないことを知っておくとよいでしょう。

同じ収入の人が、同じ治療を受けて同じ額の医療費がかかったのに、ある人は数万円の払い戻しが受けられて、別の人は1円も受け取れない、そう考えると恐ろしいですね。

限度額適用認定制度を使えば窓口負担を抑えられる

高額療養費の申請をしても、実際に払い戻されるのは数か月先になるのが一般的です。

そこで活用したいのが「限度額適用認定証」やマイナ保険証です。

マイナ保険証を利用する場合

オンライン資格確認を通じて限度額情報が連携されるため、事前の手続きなしで、窓口での支払いが自己負担限度額までに抑えられます。

マイナ保険証を利用しない場合

あらかじめ加入している保険者（協会けんぽ・健康保険組合・市区町村国保など）に「限度額適用認定証」の交付を申請し、医療機関の窓口で提示することで、支払いを自己負担限度額までに抑えられます。

住民税非課税世帯の方については、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付され、高額療養費の減額に加えて、入院時の食事療養費の減額も受けられます。

◎健康保険限度額適用認定申請書

健康保険以外の医療保険にも高額療養費制度はあります。

申請方法は保険者がどこなのかによって違います。自分がどの医療保険の被保険者になっているかが分かれば、保険者のサイトで確認できます。

まとめ｜高額療養費制度を知って医療費の不安を減らす

• 高額療養費制度は、1か月の医療費の自己負担が高額になった場合に、超過分が払い戻される制度
• 2026年8月から自己負担限度額が引き上げられ、区分ウ（年収約370〜770万円）は80,100円→85,800円に
• 同時に「年間上限」（区分ウなら53万円）が新設され、長期療養者の負担が軽減される仕組みが加わった
• 多数回該当（4回目以降の軽減措置）は据え置きで維持されている
• マイナ保険証を使えば、事前手続きなしで窓口負担を自己負担限度額までに抑えられる
• 高額療養費制度の内容を理解したうえで、民間保険の必要性を検討することが大切

参考 厚生労働省　高額療養費を利用されるみなさまへ